Tijdens een periodieke controle wordt opgemerkt dat in het digitale inventarissysteem twaalf epjes van H5N1 Influenza worden vermeld in de -80 vriezer, terwijl in de vriezer zelf slechts tien epjes staan. Er is geen  aanwijzing voor diefstal of misbruik, maar wat zijn de risico’s en hoe ga je na wat er met de ontbrekende epjes is gebeurd?

Risico’s en handelingsperspectief
Ook als er geen aanwijzing voor diefstal of misbruik is, is het belangrijk om na te gaan wat er met de ontbrekende epjes is gebeurd om de veiligheid te waarborgen en risico’s te minimaliseren. Zo kan materiaal mogelijk (op een onveilige manier) zijn weggegooid, per ongeluk verwisseld zijn, opzettelijk ontvreemd zijn of wordt registratie niet goed bijgehouden. Dit kan leiden tot ongewenste situaties waarin medewerkers blootgesteld kunnen worden aan onverwachte biologische risico’s, verspreiding van H5N1 in het milieu, of zelfs opzettelijke verspreiding door kwaadwillenden. Daarom is het belangrijk om stap voor stap na te gaan wat er is gebeurd.

Als eerste kan worden nagegaan of er een naam geregistreerd is bij de ontbrekende epjes in het digitale systeem en contact op te nemen met de verantwoordelijke voor de epjes. Mogelijk zijn er fouten gemaakt bij het wijzigen van de registratie in het digitale inventarissysteem.

Indien er geen fout is gemaakt in het registratiesysteem moet verder onderzoek worden gedaan naar de ontbrekende epjes door bijvoorbeeld de Biorisk Management Advisor (BMA) in samenwerking met de laboratoriummedewerkers en beveiligers. De toegangslogboeken van de opslagruimte kunnen worden gecontroleerd om te zien welk personeel de ruimte sinds de vorige controle heeft betreden. Laboratoriummedewerkers die de afgelopen periode aan H5N1 hebben gewerkt en eventueel anderen met toegang tot de betreffende vriezer, kunnen worden geïnterviewd om overdracht van materiaal en labnotities te verifiëren. De toegang tot de betreffende vriezer kan tijdelijk worden beperkt totdat de kwestie is opgelost.

Indien er afwijkingen worden gevonden en de missende epjes kunnen worden verklaard, blijkt er geen beveiligingsincident te zijn. Wel toont de afwijking de zwakke plekken in het verantwoordingsproces. Deze afwijking kan geregistreerd worden en het laboratorium kan overwegen extra maatregelen in te voeren om de verantwoording van materiaal te verbeteren. Hierbij kan gedacht worden aan een opfristraining over documentatiestandaarden, aanpassingen aan het digitale inventarissysteem om registratie te vereenvoudigen, een tweepersoonscontrole voor inventariswijzigingen of een korte mededeling aan het hele team over het belang van nauwkeurige registratie.

Indien er geen afwijkingen worden gevonden en de missende epjes niet kunnen worden verklaard, moet er rekening gehouden worden met een potentieel biosecurity incident. Belangrijk is dat het incident goed wordt gedocumenteerd en het management op de hoogte wordt gebracht. Als het een GGO betreft moet dit gemeld worden bij ILT. Het lab kan maatregelen nemen om biosecurity te verbeteren, waaronder tweepersoonscontrole voor toegang tot het lab met de betreffende vriezer waar hoogrisico materiaal in wordt opgeslagen, een training om biosecurity bewustzijn te vergroten en/of verhoogde fysieke beveiliging. 

Meer weten of jouw scenario delen?
Wil je graag met Bureau Biosecurity verder praten over dit scenario of loop je zelf tegen een biosecurity scenario aan die je graag zou willen delen met vakgenoten, laat het ons weten! Bureau Biosecurity is te bereiken via biosecurity@rivm.nl.